Fysikalsk medisin
Idrettslege

Ryggsmerter uten utstråling

Uspesifikke ryggsmerter:
Dette begrepet brukes ved smerteopplevelser i rygg, sete, hofte, og iblant også stråling til lår. En pasient som opplever denne smerten kan ha belastningssmerter, hvilesmerter, stillingsrelaterte smerter. Ved utredning finner vi ingen sikker entydig årsak. Årsaken til smerten synes mindre sannsynlig å være forenlig med en spesifikk medisinsk patofysiologisk forklaring. Uspesifikke ryggsmerter har god prognose, er tilstede midlertidig, og det er anbefalt å opprettholde sin vanlig daglige aktivitet på vanlig måte selv om det kan gi smerte.

Dette er den vanligste årsaken til smerter i ryggen og dette finner vi hos ca 90%.

Spesifikk årsak til ryggsmerter:
Ryggsmerter som vedvarer og i tillegg har ledsagende andre symptomer bør avklares for om det mulig kan være en alvorlig underliggende sykdom, såkalt «røde flagg». Pasienten bør da utredes for eksempel med hensyn til deformitet, brudd, inflammatorisk sykdom, tumor/cancer, infeksjon, referert smerte fra indre organer, AAA og blodfortynning, cauda equina.

Statistisk er det 1-5% som har dette.

Ryggsmerter med utstråling, nerverotaffeksjon:

Dette er pasienter som kan ha ryggsmerte, men smertene har en strålende karakter med utbredelse oftest til et spesifikt område nedenfor kneet. Smertene nedenfor kneet kan oppleves å være mer intens enn selve ryggsmerten. Pasienten kan i dette området få redusert sensibilitet med krafttap i en spesifikk muskelgruppe.

Tranghet for ei nerve i rotkanalen gir smerter til ett bein.

Tranghet for nerverøtter i ryggkanalen kalles spinal stenose og kan gi nerverotutfall i ett eller begge bein.

Cauda equina syndrom kan oppstå hvis ryggkanalen blir for trang for de nedre midtre nervene og medføre lammelser i musklene til vannlatings- og endretarmsfunksjonen samt «ridebukseanestesi».

Nerverotaffeksjon kan vi finne hos 5-10%.

Nakkesmerter uten utstråling:
Uspesifikke nakkesmerter uten utstråling er smerteopplevelser lokalisert i nakken og kan ha en utbredelse mot skuldre og ned mot øvre rygg, samt opp i bakhodet. En pasient som opplever denne smerten kan ha belastningssmerter, hvilesmerter, stillingsrelaterte smerter ved hodebevegelser. Ved utredning finner vi ingen sikker entydig årsak. Årsaken til smerten synes mindre sannsynlig å være forenlig med en spesifikk medisinsk patofysiologisk forklaring. Uspesifikke nakkesmerter har god prognose, er tilstede midlertidig, og det er anbefalt å opprettholde sin vanlig daglige aktivitet på vanlig måte selv om det kan gi smerte.

Nakkesmerter med utstråling, nerverotaffeksjon / ryggmargsaffeksjon:
Dette refererer til pasienter som kan ha nakkesmerter, men den tydeligste smerten kan være en strålende karakter med utbredelse oftest til et spesifikt område i armen utenfor albuen. Smertene i armen kan oppleves å være mer intens enn selve nakkesmerten. Pasienter kan i dette området få redusert sensibilitet med krafttap i en spesifikk muskelgruppe.

Tranghet for ei nerve i en rotkanal gir smerte til en arm.

Ryggmargskanalen gjennom nakken kan en sjelden gang bli så trang at selve ryggmargen kan bli påvirket. Da kan det oppstå «langbanefenomener» som balanse- og styringsvansker med svakheter i armer og bein, endringer i sensibilitet og forstyrrelse av naturlige funksjoner.

Seneskader / Rotator cuff / Supraspinatus tendinopati:
Studier har vist at 47% har skuldersmerte årlig og 70% vil få det i løpet av livet. Skade på skuldersener (rotator cuff) er av de vanligste seneskadene, og i skuldra antakelig den hyppigste årsaken til smerte. Risikofaktorer til dette synes å være belastningsmåten, arbeid over skulderhøyde, alder og evt diabetes. Supraspinatus er den sena som hyppigst er affisert og kan medvirke til en inneklemmingsmekanisme / impingement syndrom med sekundær bursopati / glideplateaffeksjon.

Avrivning av den lange bicepssena i skuldra kan skje både med og uten smerte. Dette har et typisk utseende hvor biceps muskelen blir som en «tennisball» fortil nedre del av overarmen.

Kalkskulder / Calcific tendinopati:
I skuldersener og hyppigst inni supraspinatus sena kan det oppstå kalkavsetninger. Slike kalkoppfylninger i sener oppfattes å være et sekundært fenomen til en primær årsak i selve senen. Årsaken er ikke entydig, men det synes som at belastnings- og degenerativ status har betydning. Selve kalken har gjerne ulike faser med endringer i konsistens og størrelse. Det hender at en slik «kalkpose» kan rumpere / sprekke og tømme seg ut i bløtvevet omkring sena. Ofte medfører dette store smerteopplevelser. Kalkskylling fremstår da som et smart tiltak for å redusere smerten.

Impingement:
Med impingement menes inneklemming. «Impingement syndrom» er et uttrykk som beskriver at noe kommer i klem. I skuldra finnes subacromialt impingement i øvre del, samt et fremre impingement som er sjeldnere.

Subacromialt impingement:
Supraspinatus er den sena som hyppigst kan få en inneklemmingsmekanisme. Den er lokalisert oppad i skuldra og ved en skade med økt senetjukkelse kan passasjen bli trang gjennom en anatomisk kanal (subacromial rommet) og gi symptomer. Armens bevegelsesmønster i skuldra kan bli urytmisk med en smertebue / painful arc mekanisme.

Frozen Shoulder (Stiv skulder):
Dette er en godartet og forbigående tilstand, men oftest meget vond tilstand i skuldra med redusert bevegelighet. Dette fenomenet kan ha en varighet oftest på 6 måneder til 2 år. Det er overhyppighet hos pasienter med diabetes og hypothyreose, autoimmune tilstander. Men det kan også komme etter et større ytre traume, f.eks brudd i skulderområdet. Spesifikk injeksjon har god dokumentasjon, særlig tidlig i forløpet.

Arthrose / Labrumskade / Bruskskade:
Et ledd har et naturlig og normalt forløp med en gradvis degenerasjon, dvs aldring. Da kan det bli endringer i selve leddbrusken, i bruskkanten / labrum eller i beinvevet. Viktige faktorer for arthroseutvikling synes å være genetikk, men akutte skader på leddet kan medvirke til at denne prosessen fremskyndes. Noen spesifikke bruskkantskader kan komme ved akutte traumer. Eksempel kan være SLAP-lesjon eller en Bankarts lesjon etter skulderluksasjon.

Omarthrose er betegnelsen på aldersforandring i skulderleddet.

Acromioclavicularleddet / AC – leddet:
I øvre del av skuldra er det et ledd mellom skulderbladet og kragebeinet.

Dette leddet har overhyppighet av degenerative forandringer. AC-arthrose er et vanlig radiologisk funn og kan iblant være årsak til skuldersmerter, men oftest er det en symptomfri tilstand.

Ved fall på skuldra med armen inntil kroppen kan det bli skade på leddbånd over AC-leddet. Rifter i disse båndene kan medføre at avstanden i leddsplaten kan øke og bli anatomisk synlig. En slik AC – subluksasjon blir en varig og oftest velfungerende tilstand.

Ustabil skulder/ Instabilitet:
Skulderinstabilitet kan oppstå hvis leddbånd eller bruskkant strukturer i skulderen blir skadet. Det finnes strukturell instabilitet og funksjonell instabilitet.

Noen kan normalt ha en medfødt stor bevegelighet i skuldra med instabilitetsklinikk som kan være en risikofaktor for å få et instabilitetsproblem ved kastidretter.

Brachialisnevritt:
Dette er en tilstand i et komplekst nettverk av nerver som går ut til skulder og arm. Det kan starte med rasktkommende smerter som kan bli intense i løpet av noen dager med varighet på 1-2 uker. Når smertene begynner å avta oppdages gjerne motoriske utfall og muskelatrofi.

Tennisalbue / Lateral epikondylalgi:
Tennisalbue er en seneskade lokalisert på utsiden av albuen i utspringet til sena for muskelen som løfter opp i håndleddet. Dette kan føre til smerter og ubehag i albuen og underarmen. Tilstanden kalles «tennisalbue» fordi den ofte oppstår hos personer som spiller tennis, backhand-slaget. Men denne diagnosen er også hyppig hos de som utfører repetitive hånd- og armbevegelser som håndverkere o.l.

Golfalbue / Medial epikondylalgi:
Golfalbue er en seneskade på innsiden av albuen tilhørende utspringet til fingerbøyersenene. Denne skaden kan være typisk hos golfspillere, men sees også hos pasienter med større belastninger på fingre og hender.

Biceps-/ Triceps seneskade:
Det kan bli skade på bicepssena fortil i albuen eller tricepssena baktil på albueknoken. Risikofaktor er et repetetivt raskt bevegelsesmønster som staking på rulleski ved skade på tricepssena, eller et brått rykk i bicepssena ved et løft.

Knokkel-brusk forandringer, osteochondritis dissecans:
Det kan oppstå forandringer i leddbrusken og underliggende beinvev. En lokal forandring kan komme hos de yngre og betegnes osteochondritis dissecans. Oftest normaliseres dette og tilheler med god prognose. En sjelden gang kan en bruskbit løsne og gi låsninger i albuen.

Entrapement Nervus ulnaris:
Ulnarisnerva kan bli skadet hvis den blir komprimert der den passerer forbi innsiden av albuen. Symptomene kan være smerter og sensibilitetstap i hånda, i lillefingeren og halve nabofingeren. Motorisk kan det oppstå svakheter i fleire fingerfunksjoner med «klohånd» og svakhet i «tommelklypa».

Olecranon bursopati:
På albuespissen har vi ei støtpute. Et ytre trykk kan skade denne puta med hevelse og smerte. Denne kalles studentalbue fordi studenter ofte støtter albuespissen på et bord over lengre tid.

Seneskader:
Det er mange sener som ender opp i hånd og fingre. Noen skader er mer vanlige som triggerfinger, dropfinger og Morbus Quervain.

Radial styloid tenosynovitt / Mb Quervain er skade på tommelsener ved håndleddet.

Triggerfinger oppstår når en bøyesene til finger blir skada og fortykka med passasjeproblem gjennom sin senekanal. Ved bevegelse av fingeren kan den klikke eller henge seg opp når det fortykka området på sena passerer gjennom senetunnelen.

Dropfinger er en avrivning av strekkesena til en finger. Ytterleddet i fingeren vil da være umulig å strekke ut og blir hengende i bøyd posisjon.

Arthrose (Aldersforandringer):
Arthrose er aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Men symptomer kan oppstå med smerter, hevelse og redusert bevegelighet i et ledd. Arthrose kan utvikle seg tydeligere i noen ledd. Det kan ofte sees i ytterledd (Heberdenske knuter) og midtre fingerledd (Bouchardske knuter), samt i et ledd mot håndrota på tommelsiden.

Canalis Carpi Syndrom (Karpaltunnelsyndrom):
Nervus medianus kan bli skadet hvis den blir komprimert der den passerer gjennom en senekanal i håndleddet. Det kan bli sensibilitetstap eller nummenhet i tommel, pekefinger, langfinger og halve ringfingeren. Dette kan føre til symptomer som nummenhet, prikking, svakhet og smerter i hånden og fingrene. Smerteområdet kan ofte omfatte et større området enn det nerva tilhører. Motorisk kan det oppstå en typisk svakhet  i «opponering», dvs krafttest tommel mot lillefinger.

Ganglion:
Et ganglion er en godartet væskefylt kul på håndryggen og sjeldnere på innsiden av håndleddsområdet. Det kan ha utspring fra en senekanal eller fra et ledd samt variere i størrelse og iblant bli vonde ved berøring, ved aktivitet og kan redusere bevegeligheten i håndleddet. Et ganglion er ufarlig og forsvinner ofte av seg selv, men vi har behandlingstiltak dersom det er plagsomt. Ofte er det bare et kosmetisk problem.

Skitommel:
Hvis en ved et fall tar i mot med alle fingre sprikende ut kan tommelen bli presset oppover og innover. Typisk er et fall på skitur i snø med alle fingre ut, derav kallenavnet »skitommel». Dette er en skademekanisme som kan gi rift i et leddbånd til tommelens grunnledd og bør utredes.

Seneskade uten/med bursopati:
En av de vanlige lokalisasjonene for skade på sener er hofteregionen. Generelt i befolkningen er seneskade på utsiden av hofta hyppigere enn de øvrige, mens idrettsaktive kan få seneskader innside lyske, fremre hofte eller baktil i hamstring. Sekundært til en seneskade kan senehinnene bli affisert, dvs bursopati.

Betegnelsene gluteal / hamstring / adduktor / iliopsoas seneskade refererer til hvor i hofta og hvilke sener som er skadet. Enkelte av disse skadene kan ha et noe langvarig behandlingsforløp, derfor er det viktig med tidlig diagnose og tidlig behandlingsstart.

Arthrose:
Arthrose er en aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Viktige faktorer for arthroseutvikling synes å være genetikk, men akutte skader på leddet kan medvirke til at denne prosessen fremskyndes. Symptomer kan oppstå med smerter og redusert bevegelighet. Arthrose kan presentere hyppigere i noen ledd. Hofteleddet er et av de leddene hvor en artrose kan gi funksjonsvansker med hinder i daglig ønsket aktivitet, også fordi det er et vektbærende ledd.

Coxarthrose er betegnelsen for aldersforandring i hofteleddet.

Hofteleddsdysplasi er en medfødt tilstand som kan øke risikoen for tidligarthroseutvikling.

Osteitis pubis:

Smerter i fremre midtre lyskeområdet oppfattes å være belastningsutløst fordi det hyppigst forekommer hos idrettsutøvere. Røntgenfunn ved MR/Rtg er typiske og blitt kalt «osteitis pubis». Slike billedfunn synes mindre sannsynlig å ha sammenheng med smerteopplevelse. Belastningssmerter i «symfyseområdet» viser seg ved utredning mest sannsynlig å ha annen forklaring som evt seneskade eller stressreaksjon i knokkel.

FAI (Femoroacetabular impingement):
I hofteleddet kan det foreligge en anatomisk tilstand som kan medvirke til en inneklemmingsmekanisme. Lårbeinshodet kan ha en avflatning ned mot lårhalsen og kalles «hip cam». Fremre kant av bekkenskåla kan være forstørret med betegnelsen «pincer». FAI er en fellesbetegnelse for dette. Dette kan gi smerte når hofta er bøyd opp og innover og forekommer oftest hos yngre.

Bruskskade / Labrum:
Rundt kanten av hofteleddet er det en anatomisk struktur med bruskvev. Denne kan bli skadet akutt eller få en gradvis kommende endring som ledd i en normal aldersforandring. En rift / ruptur i bruskkanten kan gi en fremre klikkemekaniske i hofteleddet.

Snapping Hip (Kneppende hofte):
Dette er en tilstand der en person opplever en «snapping» eller «klikking» i hofteområdet under bevegelse. Fremre snapping kan oppstå ved rift i fremre bruskkant i leddet eller når hoftebøyersena klikker over hofteleddet i spesielle bevegelser.

Knepp på utsiden av hofta representerer at en senestruktur snapper over hofteknoken.

Stressreaksjon i knokkel:
En knokkel kan belastes med større krefter enn den er bygd til å tåle. Belastningsreaksjon kan dermed også oppstå i en knokkel som en stressreaksjon eller -brudd. Noen knokler er mer utsatt for dette enn andre. I hofteområdet kan det oppstå i bekkenet og i lårhalsen.

Seneskader:
I kneet er det i hovedsak to muskelgrupper. Quadriceps fortil lår strekker ut i leddet og hamstring baktil lår bøyer kneleddet. Tilhørende sener i kneområdet kan bli skada. Belastningsskade i strekkesenene fortil i kneet er hyppigst.

Jumpers knee / Patellar tendinopati:
Dette er en skade på kneskålsena, patellarsenen. Den er så vanlig at idretten har gitt skaden kallenavnet «jumpers knee». Skaden er typisk hos eksplosive utøvere i idretter med mye spurt, spenst, rykk, hopp osv.

Quadriceps tendinopati forekommer også. Da er skaden lokalisert til sena mellom lårmuskelen og kneskjellet.

Hamstrings seneskade baktil kneområdet forekommer sjeldnere. Smerteopplevelse på innsiden nedenfor kneet ved «pes anserinus» er likevel en relativt hyppig lokalisasjon av smerte.

Leddbåndskade:
I knær er det 2 korsbånd inni kneet og 2 sidebånd med et på innsiden og det andre på utsiden av kneet. Skademekanismen for leddbåndskade er akutte belastningskrefter så store at leddbånd kan få avrivninger. Det kan bli delvise rifter eller totalavrivninger. En leddbåndskade kan også være tilstede samtidig med skader på andre knestrukturer som brusk, menisk, knokkel o.l. Skade på leddbånd medfører at leddet blir mindre stabilt og bør utredes. Funksjonell stabilitestrening er meget viktig ved slike båndskader.

Korsbåndskade:
Fremre korsbånd (ACL) blir hyppigere skadet enn bakre korsbånd (PCL). Det fremre korsbåndet er et viktig bånd for stabiliteten i kneleddet. Avrivning av fremre korsbånd (ACL ruptur) er den vanligste større skaden i kneet og den skaden som oftest må opereres med en rekonstruksjon hvis kneet er ustabilt med «glippe-episoder».

Sidebåndskade:
I kneet er det et indre sidebånd (MCL) og et ytre sidebånd (LCL). Skadeutløste rifter i indre sidebånd er hyppigst og tilheler oftest ukomplisert.

Menisk:
Menisken er en bruskskive i leddspalten i kneet og fungerer som trykkfordeler, støtdemper og bidrar til stabiliteten. Det er en indre og en ytre menisk. Meniskskader kan oppstå ved akutte skader på kneet. Menisker kan også endres gjennom normale aldersforandringer og er derfor en del av arthroseutviklingen til kneet. En menisk som er skadet av et ytre traume har ofte andre billedfunn enn en menisk som er endret gjennom en normal degenerasjon.

Bruskskade:
Skade på leddbrusken i kneet kan komme ved en akutt større ytre skade og da foreligger det gjerne også skader i andre leddstrukturer som leddbånd, menisk og evt knokkelbrudd.

Hos ungdommer kan det ved knesmerter oppdages en lokalisert osteochondral skade, «knokkel-brusk forandring».

Leddbrusken kan endre seg gjennom livet som et normalt degenerativt forløp.

Knokkel-brusk forandringer, osteochondritis dissecans:
Hos de yngste kan det oppstå forandringer i leddbrusken og underliggende beinvev. Dette kalles osteochondrale forandringer. En lokal forandring kan komme hos de yngre og betegnes osteochondritis dissecans. Oftest normaliseres dette og tilheler med god prognose. En sjelden gang kan en bruskbit løsne og gi låsninger i kneet.

Arthrose:
Arthrose er aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Viktige faktorer for arthroseutvikling synes å være genetikk, men akutte skader på leddet kan medvirke til at denne prosessen fremskyndes. Symptomer kan oppstå med smerter og redusert bevegelighet. Arthrose kan presentere hyppigere i noen ledd. Kneleddet er et av de leddene hvor en artrose kan gi funksjonsvansker med hinder i daglig ønsket aktivitet, også fordi det er et vektbærende ledd.

Gonarthrose er betegnelsen for aldersforandring i kneleddet.

Patellaluksasjon:
Kneskjellet kan ved en akutt skade gå ut av ledd hvis det blir presset ut til siden. Risikofaktor kan være anatomiske medfødte varianter i kneskål-lårbeinsleddet. Kneskjellet går hyppigere til utsiden av kneet og sjeldnere til innsiden av kneet.

Løperkne / Iliotibial bånd syndrom:
Dette er en tilstand på utsiden av kneet like ovenfor leddspalten der ei seneplate (Tractus iliotibialis) kan bli skadet med en sekundær bursopati / glideplateaffeksjon. Det er en skade med overhyppighet hos løpere og derav kallenavnene løperkne, asfaltkne, langdistansekne. Men syklister kan også få denne plagen.

Patellofemoralt smertesyndrom (PFS):
Dette er en smerteopplevelse fortil i kneet og er en eliminasjonsdiagnose. Dvs at vi med spesifikk utredning ikke finner noen spesifikk forklaring til smerten. Vi oppfatter PFS til å være en godartet og forbigående tilstand med et naturlig forløp. Det synes likevel å være smart med gjennomføring av fysisk oppbyggende adekvat trening.

Mb Osgood-Schlatter / Mb Sinding-Larsen:
Fysisk aktive unge utøvere kan få smerter fortil i kneet og i nedre del av kneet mot øvre legg. Dette er gjerne belastningssmerte. Ungdommer i vekst kan få smerter tilhørende eller i nærliggende områder til vekstsoner i knokkel.

Det kan også foreligge seneskader hos de yngste i dette fremre kneområdet.

Prepatellær bursopati:
På forsiden av kneskjellet har vi ei støtpute. Denne støtputa har vanligvis stor toleranse for  ytre trykk f.eks i knestående posisjon eller støter kneet mot kanter o.l. Men noen ganger kan det gi skade og reaksjon med smerte og hevelse.

Achilles seneskade:
Det kan oppstå belastningsskade i achilles senen i øvre del på leggmuskelnivå, midtre del av achilles bak ankelen og i nedre del ved innfestinga bak hælknokkelen. Spesifikt område baktil og fortil for achillessena har senehinner som kan bli sekundært affisert som en bursopati.

Behandlingsvalget er avhengig av hvor uttalt skaden er og hvilken del av sena som er skadet. Dersom det foreligger en Haglunds hæl har det også betydning for behandlingsvalget.

Andre seneskader:
I ankelen kan også andre sener bli skadet som f.eks. tibialis posterior og anterior senene, fibularis senene, fleksor hallucis longus sena.

Mb Sever:
Ungdommer i vekst kan få smerter baktil på hælen tilhørende eller i nærliggende områder til vekstsone i hælknokkelen. Dette gir gjerne en belastningssmerte.

Tilsvarende fenomen kan de yngste også få under hælen.

Leddbåndskade i ankel / «Overtråkk»:
En ankeldistorsjon kan ha en skademekanisme med risiko for skade på leddbåndene til ankelen. Leddbåndskader kan variere i alvorlighetsgrad og mindre skader tilheler tilheler gjerne ukomplisert. Større skader og repeterte overtråkk kan føre til ustabil ankel. Skade av syndesmosen påvirker stabiliteten og funksjonen til hele ankelgaffelen. Overtråkk kan også resultere i både bruskskade og bruddskader.

Impingement i ankel:
I ankel kan det forekomme et inneklemingsfenomen både fortil og baktil i ankelleddet. Det vil da typisk være vondt i ytterstillingsposisjonen.

Arthrose:
Arthrose er en aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Men symptomer kan oppstå med smerter og redusert bevegelighet. Ankelen er et ledd som sjeldnere utvikler arthrose enn f.eks hofte, kne og fingre. Men dersom en ankel tidligere har vært utsatt for en bruddskade eller repeterte overtråkk med påvirkning av leddet kan det øke risikoen for arthroseutvikling.

Ankelleddet er et av de leddene hvor en symptomgivende artrose kan gi funksjonsvansker med hinder i daglig ønsket aktivitet fordi det er et vektbærende ledd.

Beinhinnesmerte i leggen (Medialt tibialt stress syndrom / MTSS):
Beinhinnesmerter er en tilstand med belastningssmerte langs indre fremre kant av tibia, skinnbeinet i leggen. Dette synes å være en belastningsskade av ankelfleksorene, dvs de strukturene som gir fraspark i ankelen.

Skinnbeinet / tibia kan i noen idretter være utsatt for å få en stressreaksjon eller stressbrudd.